1976年3月23-25日，陳拱北教授在《中華日報》發表＜30年後的醫藥衛生＞一文，對當時臺灣未來30年的公共衛生問題與對策，提出精闢而具體的見解。2008年的今天，距離1976年已逾30年，臺灣的公共衛生發展是否真如陳拱北教授所言？有多少已落實，乃至超前？而有哪些仍須努力？

30年成果：陳拱北教授預言的回應

陳拱北教授在文中明確指出，臺灣在這30年將因人口老化、工業化與都市化，而衍生新的衛生問題，以及必須推行的七大醫藥衛生工作，包括：慢性病防治、心理衛生、重建復原、職業衛生、公害防治、事故傷害防治，以及增進健康等。陳教授並且更進一步指出，為了落實這些醫藥衛生工作，必須健全四大醫療衛生制度與措施，即全民健康保險制度、全國性醫療網、專科醫師制度，以及新任務之衛生所。

回顧過去30年臺灣公共衛生的發展，大抵符應陳教授的預期。陳教授提到的幾個醫藥衛生問題，如慢性病、心理衛生、重建復原等問題，在現代社會的確有越趨嚴重之勢；職業衛生問題隨著產業結構轉變，重心已從製造業擴大到服務業；公害問題則迄今仍時有所聞；意外事故在1990年代達到高峰後，現已明顯下降；至於增進健康，更是未來要繼續努力的方向。

在醫療衛生制度與設施方面，全民健保及專科醫師制度，均已建立且趨於成熟。全民健保開辦於1995年，目前雖然在品質與財務上仍有不少改善空間，卻是臺灣稱傲全球的成就。衛生所轉型部分，除北高二市已完成外，其他鄉鎮市則在進行之中。至於全國性醫療網，雖然曾經兩度籌建，但成效卻很有限，除與自由市場制度有關外，全國交通日益便捷也是重要原因。1950年代，從臺北到高雄至少要8小時，到了1970年代我讀大學時，大約需要4小時，現在高鐵通車，單程只要一個半小時；50年來南北距離從8小時縮短剩下不到2小時，生活圈也跟著擴大，所以醫療網雖說成功一半，然非戰之罪。

預言的實現：臺大公衛人令人喝采

陳拱北教授不但高瞻遠矚，在學界春風化雨數十載，更培養出許許多多承繼其志的臺大公衛人，投身產官學界，具體實踐他的理念化，建立上述醫療衛生制度。

就全民健保制度而言，1988年，臺大公衛人楊志良（公衛所1972碩畢）及江東亮（公衛系1978畢）獲經建會聘為顧問，與吳凱勳先生（本校兼任教授）一起負責第一期全民健康保險制度規劃工作，現行全民健保制度即以他們1990年6月完成的規劃報告為藍圖。1995年全民健保開辦時，衛生署署長張博雅（公衛所1970碩畢）是臺大公衛人，中央健保局的第一至三任總經理葉金川（公衛所1977碩畢）、賴美淑（流病所1994博畢）和張鴻仁（公衛所1984碩畢），也都是臺大公衛人。

其次，陳拱北教授晚年極為重視社區醫學，在他的努力之下，臺大公衛研究所、臺大醫院與農復會共同於1979年在臺北縣澳底成立保健站，做為解決農村醫療保健問題的實驗計畫，結果十分成功，成為後來「群體醫療執業中心」的原始模型。1982年衛生署開始推動「群體醫療執業中心」計畫，負責的醫政處處長就是葉金川，而在行政院科技顧問組幫忙的則是另一位臺大公衛人藍忠孚（公衛所1973碩畢），3年之後他們又一起共同為籌建全國醫療網而努力，專科醫師制度則為醫療網籌建計畫的一部分。

當然，還有很多傑出的臺大公衛人，他們在社會各領域發揮專業，相信是超乎陳拱北老師所預料，很遺憾無法在此一一列舉，也請原諒我的選擇性說明。例如：李應元（公衛系1976畢，所1980碩畢）、洪奇昌（公衛所1981碩畢）、陳其邁（流病所1994碩畢）等人是立法委員出身；張博雅、陳建仁（公衛所1977碩畢）、涂醒哲（公衛所1978碩畢）先後擔任衛生署署長；邱清華（公衛所1966碩畢）投身消基會的創立以及消保法的立法等，大家都為保障健康人權，貢獻良多。事實上，其他擔任公職，尤其在大學任教的臺大公衛人不少，乃至於學生教出來的學生，這些徒子徒孫們，不僅參與實現了陳拱北教授的預言，更擴大對社會的貢獻度，總算不負老師的諄諄教誨。

未來30年：人人健康與購買健康

臺大公衛人應該繼續為臺灣百年健康大計貢獻一點心力，但是陳拱北教授曾說：「要討論30年後的醫療衛生情形是一個難題。」又說：「恐怕沒有一位醫療衛生專家，會能正確的預測30年後的醫療衛生演變如何。」我非常同意老師的話，更不可能像老師一樣洞燭先機，與其說是談未來展望，不如說是許下心願。就公衛的角度而言，我認為將來最重要的方向有二，即以「人人健康」為國家願景，和以「購買健康」為健保改革目標，茲說明如下：

（一）人人健康

雖然與上一世紀比較，今天臺灣人的健康水準，已經大大提高，但「一個臺灣，兩個世界」的健康不平等現象，卻越來越嚴重。我常舉現在臺東人平均壽命比臺北人短少8歲為例，一般人總單純地歸因於臺東人口原住民比較多，乍看之下似乎是如此，但其實不然。例如，以全國死亡率當標準，2006年15歲以上原住民死亡人數比預期多48%，但大專以上原住民死亡人數卻祇多18%。換言之，健康不平等的核心不在於原住民身分，而是與教育程度低、家庭收入差，以及地方發展落後等社會因素有關。

1978年，世界衛生組織(WHO)曾提出“人人健康”的口號；1986年，渥太華憲章進一步指出：「健康促進是增加人們控制與改善自己健康的能力的過程」，並強調舉凡和平、棲身之處、教育、食物、收入、穩定的生態系統、永續資源，以及社會正義和公正等，都是健康的基本條件。

根據CEA Winslow教授的定義，公共衛生的工作範疇主要有五：一是環境衛生；二是疾病防治；三是健康教育；四是醫療制度；五是社會制度。前四項工作於日本據臺之初即展開，百年來成效可觀，也奠定一定基礎，唯有社會制度一項著力較少。要讓每個人獲致健康與幸福，社會安全與保障是必要的前提，而這卻有賴健全的社會制度的建立，也是公衛人要特別努力的地方，而且也一定要常常呼籲政府在制定社經政策時，將「人人健康」擺中間，優先提升弱勢族群及貧窮縣市的健康水平，落實人人健康的真諦。

（二）購買健康

綜觀臺灣健康保險的歷史，第一波改革在於發展公勞保制度，以保障勞動者的就醫權利，第二波改革則是建立全民健康保險制度，以保障人人公平就醫。現在，臺灣全民健保的納保率已達99%，可說已成功地為國民羅織一完善的醫療安全網，但每況愈下的財務與醫療資源浪費問題，也常為人所詬病，其問題癥結在於：現行健保所重視的是醫療服務提供，而非健康的獲得。未來只有以「購買健康」為前提，提升醫療品質，才能有效控制醫療費用。

首先，由於利用醫療服務的目的是為了要恢復健康，或至少防止健康狀況惡化，所以健保局不但應該幫助病人得到可以改善健康的醫療服務，更要避免支付無益健康的醫療服務。其次，臺灣的醫療院所因現行論量計酬制度以及對醫療費用收入的重視，競相擴大規模，導致惡性循環，未來可朝向健康管理組織方向轉型，不僅有效控制醫療成本，甚至創造更高的健康價值。至於政府方面，除檢討現行醫療費用支付制度外，應增加研究經費，積極開發「購買健康」與「管理健康」的知識與技術，以順利迎接第三波健康保險時代的來臨。

延伸閱讀：

[1] 江東亮，2006，醫療窮人不再有：全民健康保險論文集，臺大出版中心。

[2] 江東亮，2007，醫療保健政策──臺灣經驗（第三版），臺北巨流圖書公司。

圖説：

圖1：陳拱北教授（中坐者）堪稱臺灣公共衛生之父，圖為他與臺大教授攝於1960年代初期臺大公衛所圖書室。第一排左起：吳新英、江建、袁貽瑾、陳拱北、賴尚和、柯源卿、林東明，第二排左起陳梅英、許昭彥、林再進、吳宗賢、林家青、楊雅堂、林舜達、蔡榮福。

圖2：陳拱北教授（後右3）等人在嘉義布袋進行烏腳病調查。後右2為當時臺大眼科主任楊燕飛教授，前右1為內科曾文彬教授（烏腳病臨床醫師），前右2為公衛系吳新英教授。（提供／陳拱北預防醫學基金會）

圖3：1990年8月29-30日衛生署舉辦“全民健康保險規劃研討會”，筆者（右）與楊志良（左）、葉金川。

表 1：臺灣基本社經指標與醫療衛生體系指標，1970-2006