傳染性疾病的醫療與非傳染性疾病醫療不同，診療時不但需要設法對個別病患提供當下最佳的實證治療，更需要有效化解疫情對全民健康構成的威脅。這就是公共衛生醫療（Public Health Medicine）的理念。

SARS危機對第一線醫療的嚴酷挑戰

2003年初爆發的嚴重急性呼吸道症候群（severe acute respiratory syndrome, SARS）疫情，對第一線醫療構成兩項前所未有的嚴酷挑戰：（1）SARS病毒傳播的主要場所就是醫院，負責照顧SARS病人的第一線醫護人員處於自身遭SARS感染而死亡的風險中，另一方面，因發燒而就醫的民眾也處在遭其他就診病人傳染SARS的風險困境中；（2）SARS病毒為一迅速跨國傳播的新興傳染病，疫情極為緊迫，根本來不及研發測試能夠有效克制SARS病毒的新藥，以致於第一線醫療必須善用現有的醫療資源對SARS危機作出迅速有效的回應。

到3月時，各國醫界對SARS的治療方式仍莫衷一是。比臺灣早受到SARS疫情侵襲的香港，在當時有最多治療SARS病人的經驗。香港治療處方強調合併使用抗細菌藥物、ribavirin（1970年代出廠的一種抗病毒藥物，能夠干擾核酸複製，對大多數RNA病毒或多或少有些抑制效果）及類固醇（抑制發炎及免疫反應的藥物，大量或長期使用會引發免疫力低下、代謝異常及骨質疏鬆等後遺症），但治療成效不一。相當多病患因病情再度惡化而接受大劑量類固醇。缺乏有效治療策略加上醫護人員遭受重大傷亡，使得SARS危機雪上加霜，引發各國民眾普遍恐慌。

臺大採取的SARS治療策略

從仔細的臨床觀察中，臺大SARS醫療團隊發現SARS病程可分成兩階段：（1）第一階段：病毒血症期（viremic phase），通常為發病後的第一週，此時病人血液中可檢測出SARS 病毒RNA，有發燒與呼吸道症狀，但往往不嚴重且會自行緩解退燒；（2）第二階段：免疫反應期（immune phase）：通常從第二週開始，針對SARS病毒的免疫反應開始增強，甚至出現細胞激素風暴（cytokine storm）導致發燒與呼吸道症狀再度惡化，嚴重時併發急性呼吸窘迫症候群及器官衰竭。基於這樣的臨床觀察，臺大SARS醫療團隊推論：（1）抗病毒藥物ribavirin應該在第一階段viremic phase儘早開始使用，以盡量抑制SARS病毒在病人體內滋生，或許能夠降低第二階段針對SARS病毒的免疫反應的強度。尤其是ribavirin並非針對SARS病毒的特效藥，僅是一般性地抑制RNA病毒繁殖，因此應該在病程早期病人體內SARS病毒量尚少時儘早投藥；越早投藥，效果應該會越好。若等到後期病人體內已經有大量SARS病毒時才開始投與ribavirin，可能就很難期待會有治療效果。（2）類固醇的使用，則應該盡量延到第二階段出現過度免疫反應時再開始投予。過早在第一階段使用類固醇，有可能由於類固醇的免疫抑制作用而讓SARS病毒在viremic phase階段就在病人體內過量滋生，等到進入第二階段immune phase時可能會因為SARS病毒量過多，而引發更強烈的細胞激素風暴，到時就可能需用超大量的類固醇來壓制，因而增加併發症的風險。

基於此致病機轉假說，臺大SARS醫療團隊在2003年4月底因應和平醫院SARS疫情爆發危機，制定標準化的SARS治療策略如下：

（1）    Ribavirin：SARS診斷後立即給予一次ribavirin 2,000 mg口服起始劑量，劑量維持為每天1,000-1,200 mg連續10天（體重>75 kg病人，每天口服600 mg兩次，間隔12小時；體重<75 kg病人，每天早上口服400 mg，晚上口服600 mg，間隔12小時）；

（2）    類固醇：對於併發SARS肺炎的SARS病人，在開始發燒的第8天起給予靜脈注射methylprednisolone，每天 2 mg/kg連續5天。對於肺炎病情在第8天之前就快速惡化的少數病人，類固醇使用可提早到出現呼吸喘（dyspnea）的症狀時即立即使用。如果呼吸窘迫在上述劑量的類固醇治療後仍未改善，則追加小型衝擊（minipulse）劑量methylprednisolone ，每天 500 mg連續3天。

臺大SARS治療策略奏效

由2003年4月23日到5月31日，共有17位臺大醫院醫護人員在盡責照顧SARS病人時感染SARS，包括4位醫師、8位護理人員、3位清潔人員、1位技師及1位行政人員。其中7位經由PCR由血清或鼻咽分泌物中檢出SARS RNA陽性確診；13位則由後續血清SARS抗體力價顯著上升而確診。全部17位醫護人員察覺自身發燒、身體不適後，均儘快向上級報告，並接受上述標準SARS治療程序。Ribavirin平均投予時間為發燒後第2天。雖然17位醫護人員中有12位因併發SARS肺炎而在發燒第二週接受類固醇治療，有兩位後續需要追加小型衝擊（minipulse）劑量methylprednisolone，有一位需暫時插管與呼吸器支持，但全員均順利康復，沒有任何重大後遺症。此零傷亡的卓越成果，證實了臺大SARS醫療團隊SARS兩階段致病機轉假說及以此為基礎的治療策略的正確性，在同年12月登上國際頂尖臨床醫學期刊Lancet，受到廣泛重視。

在對民眾治療方面，所有負責SARS診療的同仁均盡力讓所有來院就診的SARS病人接受上述標準SARS治療程序。在筆者擔任主治醫師的臺大醫院西址5E3 SARS專責病房（2003年4月底因應危機而臨時成立，5E3原本為愛滋病病房，由愛滋病醫療團隊出來擔任緊急SARS醫療任務），前後共照顧70例以上感染SARS的民眾，除兩位由和平醫院轉入的老先生因年老及另有重大慢性疾病，無法承受SARS而不幸過世之外，其他均全部順利康復。

結語

在2003年4月和平醫院爆發院內感染SARS疫情後，臺大醫院在危機中承接全國三分之二的SARS病人治療重任，全體醫護人員均堅守崗位，臺大SARS醫療團隊冷靜研判現有資訊，發展出明確有效的治療策略，將民眾的傷亡降到最低，有效化解疫情對全民健康的威脅，並將成果發表在頂尖國際期刊，提供各國參考。這是公衛醫療的成功典範。（本專題策畫／臺大醫院張上淳副院長，流病所蕭朱杏教授）

參考文獻：

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方啟泰小檔案

1990年臺大醫學系畢業，2002年臺大醫學院臨床醫學研究所博士。1992-1997年在臺大醫院內科部完成內科專科醫師及感染症專科醫師訓練。1998-2000年擔任臺大醫院愛滋病防治中心主治醫師，2000年起擔任臺大醫院內科部感染科主治醫師。2003年SARS期間任臺大醫院西址5E3 SARS專責病房主治醫師。2004年獲選為第42屆十大傑出青年。現任臺大公衛學院流行病學與預防醫學研究所副教授，致力於傳染病流行病學與致病機轉研究。