心導管介入治療是指經皮穿過血管，將柔性導管引導至心臟以診斷或治療心臟疾病的過程。從1929年的Werner Forssmann開始執行第一例人體心導管迄今，心導管介入治療有著快速的進步。除了傳統的冠狀動脈心血管攝影引導，新科技如超音波、光學科技及電磁場合併X光的使用，帶來更有效且更安全的治療結果。以下就冠狀動脈及心律不整介入治療兩方面的進展做介紹：

冠狀動脈治療領域
1.血管內超音波Intravascular Ultrasound（IVUS）

血管內超音波（IVUS）是將超音波探頭放在導管的前端，沿著導絲（Guide wire）推送到冠狀動脈中執行超音波掃描。相較於傳統的冠狀動脈攝影，血管內超音波提供直接且3D的立體影像，能更清楚呈現血管大小、斑塊厚度，斑塊分佈範圍與鈣化情形，讓心臟科醫師可更精準的決定支架大小、定位、貼合程度、支架張開的治療手段，並能明確判斷血管內層是否有剝離、鑑別血管內的病灶、血管內部健康程度等，從而大幅降低心導管術中併發症與術後的支架栓塞與再阻塞。先前的臨床隨機分配試驗RCT與統合分析Meta-analysis 研究指出，與單純依賴傳統的冠狀動脈血管攝影相比，合併使用 IVUS 能減少重大心臟不良事件（Major Adverse Cardiac Event, MACE）、心血管死亡率（Cardiovascular Mortality）和支架內血栓（Stent thrombosis）形成。

2.冠狀動脈光學同調斷層掃描 Optical Coherence Tomography（OCT）

OCT 以近紅外線為光源，利用光的干涉原理進行成像，和血管內超音波 IVUS相比，有較高的解析度，（橫向解析度可達 12-15μm、 側向解析度可達 20-40μm），有助於更清楚的判斷動脈粥樣硬化性斑塊的組成，如鈣化斑塊、脂肪斑塊、纖維化斑塊、薄纖維帽粥樣斑塊（thin-cap fibroatheroma，TCFA）。此一特性使得OCT成為介入手術中最佳的評估工具之一。然而OCT的相對組織穿透力較差，僅約1.5mm，再加上每次使用均需要注射較多顯影劑，對於腎功能不好的病人產生較大壓力，成了OCT使用上的限制。整體來說，OCT有高於 IVUS近乎10 倍的解析度，可辨別血栓或血管斑塊，區分不同的組織、在影像的詮釋上比IVUS清晰容易得多；然而缺點為需要額外的顯影劑，因此會限制在一次心導管治療中使用的次數、且穿透力較低、目前的臨床證據也較少。

在已發表的一些小型研究顯示：合併使用OCT與血管攝影，OCT-guided 心血管介入治療比起單純血管攝影可達到更好的預後。最新的Meta-analysis 收錄17 個中小型隨機對照研究及 14 個觀察性研究，有使用 OCT 或 IVUS相對於單純使用冠狀動脈血管攝影相比，顯著減少重大心臟不良事件（MACE）及心血管死亡率（Cardiovascular Mortality） 。

目前大型的臨床隨機分配試驗有兩個正在進行中：ILUMIENIV（NCT0350777 ）及 OCTOBER Trials（NCT03171311）。

3.血流儲備分數（Fractional Flow Reserve, FFR）

血液儲備分數FFR是使用一種特殊的壓力測量導線進入冠狀動脈血管病灶遠端，偵測病灶近遠端的動脈壓力比值，由數學公式回推成通過狹窄處部分的血流比值。在檢查中，藉由注射強力的血管擴張劑如adenosine來得到最大的冠狀動脈血流。在正常的狀況下，血流儲備分數比值為1；但當病人有狹心症，冠狀動脈有明顯的狹窄，而FFR檢查顯示血流儲備分數比值大於0.8時，代表冠狀動脈雖有狹窄，因血流量仍然足夠，不需要進行氣球擴張術或支架放置等介入治療；但若血流儲備分數比值小於或等於0.8，則代表冠狀動脈的狹窄已造成血流量不足，建議施行介入性治療以改善病灶末端心臟血管灌流。幾個大型的臨床隨機分配試驗RCT trial（The DEFER trial、The FAME study、The FAME 2 study）均顯示，FFR輔助下的心導管治療比傳統的冠狀動脈血管攝影或是藥物治療optimal medical treatment帶來更好的臨床預後。因此現行健保已將FFR檢查納入給付，給付條件為介入手術前或手術中，冠狀動脈攝影之血管狹窄 50-70%者，包括單一血管、兩條以上血管，或是主要冠狀動脈開口狹窄。

心律不整治療領域
1.3D電生理立體定位電氣燒灼術

3D電生理立體定位是利用電場或磁場，經由病人身上的貼片與導管的相對運算，在電/磁場中的參數變化計算並畫出心臟的3D結構，精準呈現心臟結構及導管相對位置，可提供心律不整傳導路徑的診斷，準確找出病灶與診斷的機制。3D立體影像的應用比傳統的X光2D平面影像，不但能協助醫師診斷心律不整的來源與路徑，也可以讓電燒的成功率大幅提升同時減少手術時間、提高安全性。

傳統X光輔助的心導管電燒已是相當成熟的技術，然而在術中仍需接受一定程度的X光照射，而使用3D立體定位可大幅減少X光照射的劑量，甚至可以達到”無輻射”電燒，減少輻射傷害。對於特殊族群如未成年以及孕婦等不適合照射X光的病人，是相當重要的進步。

2.冷凍球囊消融術 Cryoballoon Ablation Therapy

心導管介入治療心房顫動多年，以傳統射頻電燒（radiofrequency catheter ablation）阻斷肺靜脈（Pulmonary vein isolation）為主，此技術已非常成熟，然而電燒時間長，早年動輒4小時。近來以冷凍球囊消融術來進行肺靜脈阻斷，此一技術是設計一個球囊，導入液態N2O，將球囊放入肺靜脈開口，利用球囊內的N2O溫度降至攝氏-40至-60度，將肺靜脈開口的傳導組織阻斷；每條肺靜脈僅需數分鐘。先前的RCT trial 與統合分析都指出，冷凍球囊消融治療比起傳統的射頻電燒，有著同樣好的成功率以及低併發症，卻能大幅降低手術時間與輻射的曝露。最近的multicenter RCT研究（STOP AF First）也發現，陣發性心房顫動的病人若以冷凍球囊消融術作為第一線的治療，相對於傳統的抗心律不整藥物治療，可帶來更好的心律控制以及相當低的手術併發症。換言之，冷凍球囊消融術可以提供一個較為安全的選項，降低產生永久性完全房室傳導阻滯等併發症。

3.脈衝射頻能量電燒術Pulsed Field Ablation（尚未在臺灣上市）

脈衝電場消融（Pulsed Field Ablation，PFA）係利用多個電脈衝點來釋放消融能量的釋放。藉由PFA，可以在細胞膜上產生微孔，引發心臟內膜細胞凋亡機制，達到肺靜脈阻斷的目的。與傳統電氣燒灼或冷凍球囊消融術不同，PFA 具有不需要貼壁的特性、且有心肌組織的選擇性，因此在治療過程中可避免對周圍的組織造成損傷，減少了前述兩項治療最常見的併發症：肺靜脈狹窄、食管損傷及膈神經損傷。

PFA 消融導管採用網籃（basket）設計，5 條張開的網籃元件中各包括 4 個記錄及發射電極。PFA 的能量釋放可以在數秒間完成，而3~4 次 PFA 釋放即可完成肺靜脈阻斷。

Reddy 等人在2019年發表了 Boston Scientific 的PFA 進行心房顫動脈衝射頻能量電燒術的上市前研究（IMPULSE [NCT03700385]、PEFCAT [NCT03714178]）。總共收錄了 81 例陣發性心房顫動患者接受PFA治療，平均治療時間僅有 92.2 min，僅1人發生心包膜填塞併發症，且無傳統兩項治療（電氣燒灼/冷凍球囊消融） 的併發症出現（肺靜脈狹窄、食管損傷及膈神經損傷）。此一新技術已通過CE mark認證，希望不久的將來引進臺灣提供病人更好的選擇。目前預計收錄900人的大型RCT研究（ADVENT）正在進行中。

4.無導線心臟節律器 Leadless Pacemaker

傳統治療危及生命的心律過緩在藥物及一般內科治療無效後，以植入心臟節律器為保命的選項。心臟節律器置放須由鎖骨下靜脈穿刺放入導線，鎖入於右心房右心室內壁，再連接至皮下的電池。術後傷口需換藥，短時間內上肢不可高舉過肩，日後上肢也不適合激烈運動。而無導線心臟節律器則是一項新的技術，經由股靜脈將無導線節律器置放到右心室，固定在右心室內壁，節律器即可產生電氣訊號。此方式對於鎖骨下靜脈有狹窄/全阻塞或不適合有傷口/需要手部激烈運動的患者是福音。不過由於缺乏對心房放電的能力，無導線心臟節律器目前健保給付僅限於（1）心房顫動且心搏過慢之病患；（2）因病竇症候群或房室傳導阻滯以致心搏過慢之病患，因沒有適當血管通路，而無法植入傳統節律器者。（本專欄策畫／輔大醫材研發副院長江清泉教授）

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林重佑小檔案
現職：
輔大醫院心臟內科專任主治醫師
臺大醫院心臟內科兼任主治醫師
學經歷：
國立臺灣大學醫學系畢業
國立臺灣大學醫學院附設醫院內科住院醫師、總醫師
國立臺灣大學醫學院附設醫院心臟內科研修醫師
臺灣內科醫學會會員暨內科專科醫師
中華民國心臟學會會員及心臟內科專科醫師
中華民國心臟學會心臟血管介入專科醫師
中華民國心律醫學會會員暨心臟電生理介入治療專科醫師